令和　　年　　月　　日

山口大学長　殿

現住所
氏　名
年　　月　　日生

山口大学科目等履修生として下記のとおり履修したいので，御許可くださるようお願いします。

記
学　部　名		期 間	令和　　年　　月　　日から
令和　　年　　月　　日まで	
履　修　科　目	単位数	大 学 教 育職員等名	前・後期又は通 年 の 別	曜　日	時　限	単位認定の
要・不要　	

							

【チェック項目】（該当する項目を選択してください）